Uloga laboratorije u modernom zdravstvu
Laboratorija je ujedno i najviše i najmanje iskorišten resurs zdravstvenog sistema.
Najviše zbog toga što je sve ostale medicinske discipline koriste kao da je rudnik ili fabrika, najmanje zbog toga što se jako malo koristi kliničko znanje koje imaju ljudi koji rade u laboratorijama.
Sva nastojanja u zdravstvu su usmjerena prema modernijem zdravstvenom sistemu koji je efikasan, efektivan, pravovremen i usmjeren na pacijenta (patient centric).
Iako je laboratorijska medicina sastavni dio navedenih nastojanja, njoj se manje posvećuje pažnja kao medicinskoj disciplini, i kao profesija prima manje priznanja za svoje uložene napore u odnosu na druge medicinske discipline.
Laboratorija nije servis doktorima
Laboratorijski stručnjaci su često percipirani kao servis za doktore, ali da bi zdravstveni ekosistem bio uspješan, oni treba da imaju jednak status kao i stručnjaci u ostalim medicinskim disciplinama.
Međutim, ovo je veliki izazov za nas zbog oklijevanja laboratorijskih stručnjaka da se uključe u struktuiranje i naručivanje testova sa jedne strane, i pretpostavke da su doktori ispravno naručili laboratorijske testove.
Do ovakvih rezultata dolazi zbog loše komunikacije između medicinskih odjela i laboratorija. Komunikaciju dodatno otežava činjenica da se zanemaruju inicijative da laboratorijski stručnjaci počnu da djeluju kao medicinski konsultanti.
Ponavljanje novih i odgovarajućih testova i vještine patofiziološkog tumačenja, laboratorijske stručnjake dovode u poziciju da savjetuju svoje kolege doktore u okviru prikladnog odabira testova i interpretacije laboratorijskih rezultata.
Moderni zdravstveni sistemi su orijentisani ka razvijanju bolje komunikacije između doktora i laboratorijskih stručnjaka. Ovaj vid komunikacije ima orgroman utjecaj na ishode epizoda liječenja i generalne troškove zdravstva.
Uticaj laboratorijske medicine u modernom zdravstvenom sistemu
Kako uklopiti laboratoriju u moderni zdravstveni sistem?
Veliki broj promjena u zdravstvenom okruženju će imati značajan utjecaj na laboratorijske trendove.
Pacijent sve više postaje centar zdravstvenog sistema. UK Department of Health je predložio viziju dijagnostičkih usluga do 2020. godine, a glavni ciljevi koji su predloženi su:
- poboljšati dostupnost i pristup informacija pacijentima,
- ubrzati donošenje novih dijagnostičkih tehnologija EVIDENCE BASED,
- redizajn dijagnostičkih puteva ka olakšanoj integriranoj usluzi.
George Lundberg je objasnio šta je to laboratorijski test: “Laboratorijski test je intervencija, i to intervencija bilo koje vrste (dijagnostička ili terapijska) koja je prikladna samo kada ona ima veću vjerojatnost da više koristi nego da šteti pacijentu, a uz to se može obaviti po razumnoj cijeni i uz razuman rizik”.
Laboratorijski testovi pomažu doktorima sa informacijama koje utječu na pružanje sigurnije i efektivnije njege za pacijente. Ono što je često citirano kao dokaz važnosti laboratorije je da su laboratorijski nalazi sastavni dio svih mednicinskih odluka.
Laboratorijski nalazi su sastavni dio 70% medicinskih tvrdnji = 70% medicinskih odluka = 70% medicinskih zapisa
Međutim, promjene su neizvjesne za laboratorijske procese. Ono što se postavlja kao krucijalno pitanje je kojim putem trebamo poći kako bismo osigurali relevantnu zdravstvenu njegu. Dva su osnovna faktora koja utječu na organizaciju jedne laboratorije:
- Značajni tehnološki napredak (potpuna laboratorijska automatizacija, tehnika molekularne dijagnostike, biočipovi, nova generacija sekvencioniranja, širenje studija genoma, POC rješenja i dr.).
- Ekonomski pritisci sa druge strane koji utječu na limitirane budžete laboratorija, kao posljedica inicijative za smanjenjenjem troškova dolazi do konsolidacije i regionalizacije laboratorijskih usluga.
Laboratorijske greške ne žive u laboratoriji
Iz perspektive pacijenta svaka greška je shvaćena jednako bez obzira dali je napravljena u pre-analitičkoj, analitičkoj ili post-analitičkoj fazi. Većina grešaka se najčešće javlja izvan laboratorije zbog pre-analitičkih faktora, dok je visoka stopa grešaka također pronađena u post-analitičkoj fazi.
Greške u analitičkoj fazi su značajno smanjene s vremenom. Posebno se ističe napredak na greškama u okviru imunoloških testova koje mogu da imaju ozbiljan uticaj na pacijente.
| Naručeni neodgovarajući testovi (20% od ukupnih) |
| Nenaručeni odgovarajući testovi (45% od ukupnih) |
Odgovarajući rezultati nisu iskorišteni na pravilan način zbog:
|
| Odgovarajući rezultati testiranja propušteni/kasne |
| Odgovarajući rezultati testiranja netačni |
Tabela 1. Uzroci laboratorijskih dijagnostičkih grešaka
Tabela ilustrira laboratorijske dijagnostičke greške. Ono što je očigledno je da se velika većina laboratorijskih grešaka dešava u pred analitičkoj i post analitičkoj fazi u okviru interpretacije rezultata.
Da bi se situacija poboljšala, uspostavljanje partnerstva i bliske saradnje između doktora i laboratorijskih stručnjaka je ono što je osnovno kako bi se osigurala efikasnost laboratorijskih ispitivanja.
Stručnjaci unutar laboratorije bi trebali preuzeti kontrolu nad dijelovima procesa na kojima prirodno imaju bolji uvid. Dobar primjer je periodičnost (re)testiranja koja bi trebala da budu kontrolisana od strane laboratorijskih stručnjaka.
Primjer., uspostavljem pravila za automatsko odbacivanje pokušaja ponovnog testiranja, na temelju minimalno 48-satnog intervala, za C-reaktivni protein u serumu (CRP) rezultira smanjenjenjem nepotrebnih ponavljanja CRP, što utiče na cjelokupan proces i troškove.
Preporuke iz 2015. godine od strane UK Association for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine za minimalno (re)testiranje u biohemiji mogu biti veoma korisne, tabela 2.
| Po potrebi (mala grupa testova, elektroliti u plazmi, hemoglobin, protrombinsko vrijeme) |
| Jednom u životnom vijeku (npr. genetički test za nasljedne poremećaje) |
| Nikad naručen za bolničke pacijente (npr. Lipoprotein kao kardiovaskularni faktor rizika) |
| Nikad naručen nakon pozitivnog rezultata (npr. Treponema pallidum čestica aglutinacije) |
| Nije naručen više od jednom dnevno ili duže (npr. C-reaktivni protein) |
| Nije naručen više od jednom mjesečno (npr. testiranje antitijela na hepatitis B ili C virusnu infekciju) |
| Nije naručen u razmaku od svaka 3 mjeseca (npr. HbA1c) |
| Jednom godišnje (e.g. funkcija bubrega kod dijabetičara) |
| Nikad ponavljan (npr. vitamin D za grupu population-based screening) |
Tabela 2: Frekvencija retestiranja
Standardizacija nalaza i referentnih intervala
Laboratorijski nalaz potkrijepljuje efektivnost procesa kroz sintezu podataka, znanja i informacija. Problematično struktuiran laboratorijski nalaz, bilo da je uslijed nedostatka informacija, teške čitljivosti ili nepravilno uspostavljenih referentnih intervala, može negativno uticati na tumačenje laboratorijskih ispitivanja.
Oko 20% ispitanih doktora u 2015. godini u okviru primarne zdravstvene zaštite u SAD-u i dalje ima problem sa problematično struktuiranim laboratorijskim nalazima. Ovaj postotak pogađa 13 milijuna pacijenta godišnje i zbog toga je potrebno podići svijest o učinkovitijem struktuiranju i efikasnom korištenju laboratorijskih testova.
Nedostatak usklađenosti u terminologiji koja se koristi u laboratorijskom testiranju je i dalje zabrinjavajući problem.
Nedavna studija Italijanskog društva za medicinsku biohemiju pokazuje da laboratorijski nalazi za urin albumin i dalje rezultira pogrešnom terminologijom kod više od 40% nacionalnih laboratorija.
Iako je koncept referentnih intervala dio laboratorijske kulture, ono što je temeljno i što detaljnije razmatra ovo pitanje su metode standardizacije kojima se mogu pratiti referentni intervali.
ISO 15189:2012 navodi da se biološki referentni intervali moraju povremeno revidirati i potvrditi svaki put kada se dešava varijacija u analitičkoj ili pred analitičkoj fazi.
Prije standardizacije većina laboratorija je bila utemeljena na različito uspostavljenim sistemima, u zavisnosti od metoda, od laboratorije do laboratorije. Mjere standardizacije usklađuju obavljanje testiranja, koja se interpretiraju u okviru definisanih i revidiranih intervala.
Uticaj standardizacije na rezultate i referentne intervale
Uvođenje zajedničkih referentnih intervala bi trebalo da rješi problem odstupanja između referentnih intervala različitih laboratorija, te pruži relevantnije podatke.
Dodatni alat koji se koristi za poboljšanje tumačenja podataka je logika patient specific LGIC. Uticaj ove logike pomaže doktorima da unaprijede dijagnostičku tačnost u tumačenjima i individualnim komentarima, kako bi pacijent dobio najbolju moguću njegu.
Ovdje se javlja potreba da se ovaj pristup uskladi za sve laboratorije obzirom da svaka laboratorija ima različite postupke i politike koje koristi u svom radu.
Zaključak
Laboratorijski stručnjaci moraju igrati važnu ulogu u poboljšanju kliničke efektivnosti u modernom zdravstvenom sistemu. Nijedna medicinska specijalnost ne može dati odgovore na sva pitanja, u jednom od prethodnih članaka smo pokazali da se zdravstveni sistem polako kreće prema pametnim, multidisciplinarnim timovima.
U svakom od tih timova ima mjesta za laboratorijske stručnjake.
Primjer modernog shvatanja uloge laboratorije je Mayo Clinic koja radi mnogo na uključivanju laboratorijskih stručnjaka u sve pore njihovog djelovanja.
Znamo da je komunikacija između laboratorija i različitih bolničkih odjela ponekad loša i integraciju je teško izgraditi.
Međutim, da bi izgradili svoju ulogu u zdravstvenom okruženju, laboratorijski stručnjaci treba da promijene svoje ponašanje od introspektivnog i odbrambenog ka otvorenom i samouvjerenom.
Sa svojim znanjem i vještinama imaju jedinstvenu priliku da u potpunosti iskoriste svoju stručnost, te postanu još važniji faktor u zdravstvenom sistemu.
